2001, № 2

Ольга КРЕСТЬЯНИНОВА

Реформирование экономических отношений в системе обязательного медицинского страхования

В 1991 году с принятием закона " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", началась реформе здравоохранения в России. Создание системы обязательного медицинского страхования (ОМС) было связано с необходимостью формирования новых экономических условий функционирования системы здравоохранения. Предусмотренные законом изменения коснулись не только источников поступления средств, но и всей системы финансирования и управления здравоохранением.

Основной причиной перехода на систему ОМС послужил дефицит финансирования здравоохранения из государственного бюджета. Финансовое обеспечение охраны здоровья населения России в современных условиях сталкивается с множеством проблем, решение которых требует глубокого изучения особенностей экономики здравоохранения, учета потребностей населения в медицинских услугах, способов мобилизации экономических ресурсов для охраны здоровья населения.

В принятом законе система ОМС определяется  как форма социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны и рыночным отношениям, ее реализация началась с 1993 года.

За прошедшие годы была проделана определенная работа для развития и повсеместного внедрения системы ОМС:

Однако в реальной жизни полный переход на систему ОМС оказался чрезвычайно трудным, что связано, в первую очередь, с перестановкой политических и финансовых сил в области здравоохранения.

"Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью" определяет нормативы, в соответствии с которыми проводится расчет территориальных норм бесплатной медицинской помощи, откорректированных с учетом региональных демографических особенностей и структуры заболеваемости населения РФ.

На основе полученных нормативов осуществляется расчет стоимости реализации на территории субъекта РФ планируемых объемов медицинской помощи. Для этого на основе статистики и финансовой отчетности проводится анализ сложившейся структуры медицинской помощи, анализируется дефицит или избыток средств для реализации государственных гарантий, вырабатываются предложения по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и совершенствованию медицинских технологий. Программа предусматривает баланс между планируемым объемом медицинской помощи и планируемым объемом финансирования за счет средств бюджетов РФ, так и средств территориального фонда ОМС.

Основными источниками средств фондов ОМС являются:

• средства республиканского бюджета и бюджетов республик в составе РФ;

• средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;

• личных средства граждан;

• безвозмездные и благотворительные взносы;

• доходы от ценных бумаг;

• кредиты;

• иные источники.

Несмотря на потенциальное разнообразие источников формирования  доходной части фондов ОМС, на практике фонды испытывают острый недостаток финансовых средств.

Ниже приводится структура расходной части федерального фонда ОМС в 2000 году¹.

1. Оплата врачей -  50,6%

2. Приобретение медикаментов - 18,8%

3. Питание больных - 6,7%

Таким образом, 76,1% финансовых средств поступивших в лечебно - профилактические учреждения (ЛПУ) расходуются непосредственно на лечение пациентов. Однако, оценивать это как положительный момент не совсем верно:  только одна четверть средств фонда направляется на сохранение и развитие инфраструктуры лечебного процесса. Этого явно недостаточно, сохранение такой ситуации  неумолимо ведет к снижению не только объема медицинской помощи, но и ее эффективности.

Такую структуру использования  средств фонда ОМС можно сравнить с бюджетом семей с низким доходом, в которых более 70 процентов дохода тратится на питание.

Негативным фактором деятельности ФОМС является не целевое использование его средств. Так, в 1999 г. Федеральный Фонд ОМС профинансировал программу по обеспечению бесплатной медицинской помощи детям. В рамках этой программы были выделены миллионы рублей на приобретение оборудования и дорогостоящих медикаментов учреждениям федерального подчинения, не входящем в систему ОМС. За счет полученных средств, например, НИИ урологии Минздравмедпром РФ сумел приобрести два дорогостоящих лабораторных комплекса и ультразвуковую установку для проведения диагностических исследований².

Само по себе приобретение оборудования для лечения больных детей не может вызывать возражения, однако финансирование этой программы не должно проводиться в ущерб целевым программам ОМС.

Это тем более важно, что большинство лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), входящих в систему ОМС, слабо оснащены, их материально- техническая база не соответствует современным требованиям, поэтому именно они требуют приоритетного финансирования в рамках фондов ОМС.

При определении размеров государственного финансирования Федеральной и, в особенности, территориальных программ ОМС, а также медицинско-исследовательских учебных институтов, необходимо соблюдать баланс с потребностями населения. Дело в том, что номенклатура предоставляемых услуг в таких учреждениях значительно шире, однако и стоимость их выше, чем определено тарифами ОМС, и  в программу государственных гарантий они не включаются в связи с недостатком средств. Поэтому воспользоваться услугами таких учреждений может только ограниченное число людей с высокими доходами. Основная же часть населения России пользуется услугами территориальных фондов ОМС.

Недостаточная доходная часть фондов ОМС и нерациональное их использование- наиболее острые проблемы ОМС, которые необходимо решить в первую очередь.

В октябре  2001 г. в Министерстве по налогам и сборам (МНС) состоялась пресс-конференция, посвященная практическим вопросам перехода от внесения взносов в социальные внебюджетные фонды к уплате единого социального налога. Основным законодательным актом, определяющим порядок исчисления и уплаты единого социального налога, является Налоговый Кодекс (II ч. гл. 24).

Проводимая налоговая реформа предполагает замену отчислений в фонд социального страхования, в Пенсионный фонд и  Фонд ОМС единым социальным налогом, с учетом доходов физических и юридических лиц и видов их деятельности. Одной из задач введения единого социального налога является облегчение бухгалтерского учета, приведение его к принятым международным стандартам.

До начала реформы организации с  годовым доходом до 100 000 рублей уплачивали в Пенсионный фонд 28%, в  Фонд социального страхования - 4%, в  Федеральный фонд ОМС - 0,2% , территориальные фонды ОМС - 3,4%, всего 35,6 процента.

При уплате единого социального налога его ставка (при действующих налоговых платежах) составит 37%, т.е. суммарно налоговые платежи увеличиваются на 1.4% . При этом каких-либо кардинальных изменений в порядке финансирования федерального фонда ОМС не произойдет, ставки его налоговых отчислений предполагается оставить на прежнем уровне. Не изменятся и поступления в территориальные фонды ОМС, их доходная часть не будет сокращаться.

На сегодняшний день  отношение к единому социальному налогу в России противоречиво.

Например, сотрудники налоговых органов считают, что введение единого социального налога создаст для них дополнительную нагрузку, т.к. именно они будут осуществлять перечисления средств граждан во внебюджетные фонды, тогда как раньше взносы перечислялись непосредственно в эти  фонды. Естественно, это вызывает определенное недовольство.

По мнению сотрудников ОМС, с введением единого социального налога ситуация изменится в лучшую сторону. Это связано, в первую очередь, с увеличением числа налогоплательщиков за счет предприниматели без образования юридического лица, которые ранее не платили взносов в фонды ОМС и другие внебюджетные фонды.

Вместе с тем, централизация средств ОМС может негативным образом сказаться на эффективности их использования, сложнее будет контролировать их целевое использование.

Сегодня  ОМС является обязательной и неотъемлемой частью системы социальной защиты населения любого государства, его эффективной социальной политики. Однако, в России, в силу различных факторов, система ОМС не соответствует этим требованиям. Реализация ОМС не дала ожидаемых результатов – повышения качества медицинской помощи населению. В существующем виде система ОМС не  может быть признана эффективной, поэтому необходимо либо продолжить реформу ОМС с учетом выявленных слабых мест, либо начать поиск альтернативных форм оказания медицинской помощи населению.

¹ Малюков В. "Годовые результаты". // Социальное страхование. 2001, № 7. С.2-5.

² Зиборова И. "ОМС и его роль в решении экономических проблем здравоохранения" // Вестник Московского университета. 2000, № 1. С. 69-71.