2003, № 2

Ольга КРЕСТЬЯНИНОВА

Зарубежный и российский опыт развития медицинского страхования

В комплексе проводимых социально-экономических реформ важнейшее место отводится страховой медицине. Переход к ней обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо вне зависимости от того, кем производятся затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем или обществом в целом. Медицинское страхование играет большую роль в формировании социально адаптированного пути рыночного развития, по которому движется Россия, так как среди других видов страхования этому виду в наибольшей степени присуща социальная функция, т. е. медицинская защита (наравне, конечно, с другими категориями граждан) наиболее уязвимых слоев населения: пенсионеров, инвалидов и т. д.

Новая модель организации здравоохранения разрабатывалась совместными усилиями центральных и ряда региональных органов отраслевого управления. Изначально главным для реформаторов было стремление получить новые источники средств для данной отрасли, установить гарантии и упорядочить бюджетное финансирование.

Широкомасштабное введение страховой медицины началось с 1994 года. Суть этого мероприятия состоит в изменении направлений финансовых потоков в сфере медицинского обслуживания населения. Появился новый источник финансирования¹.

В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

Медицинское страхование широко развито в большинстве стран мира. Изучение опыта других стран (не с целью его копирования, а с целью учета достоинств и недостатков при создании национальной системы медицинского страхования) может помочь избежать некоторых ошибок. Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, видимо, нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным здравоохранением. Практически везде или прошли, или осуществляются, или обсуждаются возможные реформы, затрагивающие те или иные принципы и аспекты организации системы. Однако в этих реформах можно выделить несколько общих целей, достижение которых ставится во главу угла как политиками, так и организаторами и практиками здравоохранения.

Решение сходных проблем и достижение одинаковых целей осуществляется по-разному. Одни страны пытаются изменить основную систему организации здравоохранения (переход к национальному всеобщему обязательному медицинскому страхованию от добровольного страхования в США, Южной Корее, на Кипре, в Израиле, в Нидерландах; переход к медицинскому страхованию от государственной системы в России и странах Центральной и Восточной Европы). Другие страны сохраняют действующую систему, внося в нее определенные коррективы (Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны Северной Европы). Для развивающихся стран характерно введение всеобщего обязательного медицинского страхования на государственном уровне. В экономически развитых странах в связи с особым вниманием, уделяемым правам человека, достаточно широко обсуждается вопрос о предоставлении гражданам большего выбора за счет расширения добровольного медицинского страхования. Однако пока ни в одной стране не произошло сокращения программ обязательного медицинского страхования.

Теоретически, чем больше страховых компаний действует на рынке медицинских услуг, предлагая различные программы, тем выше уровень конкуренции между ними и тем больше свобода выбора для граждан. Однако на практике зачастую выбор для отдельно взятого гражданина может быть весьма ограничен, т.к. его доходы могут не позволить оплатить часть страховых программ. Лишь более богатые и хорошо оплачиваемые граждане действительно будут иметь свободу выбора. Именно эта причина является одной из основных, заставляющих большинство стран искать пути обеспечения базовых минимальных наборов услуг и условий их оказания для всех граждан одинаково, независимо от каких бы то ни было условий. Даже в странах, в которых страхование осуществляется несколькими независимыми страховыми компаниями (Германия, Франция, Япония), государство регулирует почти всеобщую равную доступность базовой корзины медицинских услуг. Исключение по-прежнему составляют США, где идеи социальной справедливости при медицинском страховании поддерживаются лишь некоторыми специалистами и политиками. Особенно ярко принципы солидарности и равенства проявляются в странах Северной Европы, где политики и организаторы здравоохранения используют их в качестве основных. В апреле 1991 года федерация окружных советов Швеции после экспериментальной апробации приняла решение о предоставлении каждому шведу права свободного выбора медицинского учреждения и врача на всей территории страны. Похожее решение приняла федерация окружных советов Дании. В Финляндии пациент может выбрать любого врача общей практики или специалиста, хотя лишь в определенном медицинском центре и больнице.

Анализ различных систем здравоохранения позволяет сделать заключение, что, несмотря на существующие в отдельных странах особенности организации медицинского страхования, системы обязательного медицинского страхования большинства стран имеют существенные общие черты. Основным условием существования обязательного медицинского страхования является не столько социально-политическая, сколько экономическая система.

Расчеты, проведенные зарубежными специалистами, показывают, что в настоящее время система здравоохранения, основанная на обязательном медицинском страховании, является наиболее эффективной с экономической точки зрения и позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при сравнительно меньших затратах. В ряде стран через обязательное медицинское страхование сформировалась система здравоохранения, очень близкая к государственной. В настоящее время медицинское страхование является основным стержнем реформирования отечественной системы здравоохранения.

В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной технической оснащенностью. Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходим переход здравоохранения на путь страховой медицины. Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения².

Закон "О медицинском страховании граждан в РФ" принят в 1991 году, однако фактически он до сих пор не заработал в полную силу. Территориальные фонды ОМС, призванные аккумулировать денежные средства для правильной организации и оплаты медицинских услуг, оказываемых населению, пока еще отсутствуют в ряде регионов³.

Сложность реализации закона о медицинском страховании требует последовательных и сбалансированных усилий всех органов государственной, законодательной и исполнительной власти, направленных на защиту интересов граждан в сфере медицинского страхования и обеспечение населения качественной медицинской помощью.

В связи с изложенным можно выделить несколько ключевых моментов в реализации закона о медицинском страховании, существенно тормозящих процесс позитивных изменений: общее экономическое неблагополучие в стране, продолжающийся спад производства, недостаточная величина установленного страхового тарифа взносов на ОМС, слабая материально-техническая база лечебных учреждений, отсутствие средств на добровольное медицинское страхование у предприятий и населения. Реализация закона о медицинском страховании граж­дан - один из важнейших аспектов деятельности нашего государства. Основные цели закона: повысить социальные гарантии защищенности граждан в оказании им медицинской помощи; дополнить средства, выделенные из бюджета на здравоохранение; определить их строгое целевое предназначение и более продуктивное использование; гарантировать защиту прав граждан в получении медицинской помощи и должного качества лечения⁴.

Становление системы медицинского страхования встречает много препятствий объективного и субъективного характера. Глубина экономического кризиса настолько велика, о социальные условия жизни населения так тяжелы, что нельзя и думать о быстром и всеобъемлющем внедрении медицинского страхования в практику. В этих условиях целесообразно решение проблемы по этапам. Этапность становления ОМС регламентируется необходимостью накопления опыта работы, формированием учреждений, участвующих в медицинском страховании, подготовкой кадров, обеспечением субъектов системы ОМС техническими и программными средствами для информационного обеспечения и взаиморасчетов. Важнейшими организационными структурами, на которые возложено выполнение закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", являются органы управления здравоохранением и фонды обязательного медицинского страхования. В сложных условиях перехода экономики страны на рыночные отношения введение обязательного медицинского страхования позволило сохранить систему здравоохранения, ее кадровый потенциал и ресурсное обеспечение отрасли. Наряду со значительным прогрессом в реформировании экономики отрасли остаются проблемы, требующие своего разрешения.

Во-первых, так как переход к медицинскому страхованию был начат в период перестройки экономики, резко снизилось финансовое и ресурсное обеспечение отрасли за счет средств бюджета, а спад в производственной сфере не позволил получить средства по медицинскому страхованию работающего населения. Таким образом, решение первой задачи по увеличению финансирования здравоохранения не было реализовано в полной мере.

Во-вторых, из-за ограниченности времени и сложности вопроса не была своевременно разработана нормативная база для обеспечения цивилизованного перехода к медицинскому страхованию.

В-третьих, не была обеспечена должная информационная поддержка этой сложной реорганизации системы медицинской помощи.

В-четвертых, требует пересмотра порядок платежей по обязательному медицинскому страхованию⁵ .

Практическое введение системы медицинского страхования с начала 1994 года позволило сгладить остроту кризисных проявлений в здравоохранении и в основном сохранить привычные для населения доступность и объемы медицинской помощи. Хотя все не так просто, как хотелось бы. Главная трудность состоит не только в крайне недостаточном финансовом обеспечении системы медицинского страхования, но и в нежелании и неумении работать по-новому. Несмотря на значительные финансовые трудности и несовершенство нормативно - правовой базы, поиск оптимальных форм организации медицинского страхования продолжается. Сегодня созданы все предпосылки для реализации главной цели внедрения системы, а именно: изменение характера экономических отношений, являющихся основой для формирования нового, рационального механизма эффективного использования имеющихся ресурсов здравоохранения для обеспечения гарантируемых объемов, качества и доступности медицинской помощи населению. В целях стабильного функционирования и повышения финансовой устойчивости системы медицинского страхования на территориях необходимы пересмотр сложившихся функционально-организационных взаимосвязей системы медицинского страхования и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой⁶.

В условиях небывалого по глубине экономического кризиса, переживаемого Россией, важнейшей целью реформы системы медицинской помощи является внедрение сообразного с общей экономической ситуацией в стране, но достаточного для гарантированного медицинского обеспечения населения способа целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения соответствующих средств. На эту цель в основном и ориентирована практика медицинского страхования, ток как ее сегодня не в состоянии достичь государственная (бюджетная) система здравоохранения. Однако достижение этой цели осложняется комплексом негативных проблем социально-экономического характера, к которым следует отнести: нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов; низкий тариф страховых взносов (3,6%); неопределенный правовой статус работников предприятий, длительное время не получающих заработную плату, но не относящихся к категории безработных, которые страхуются за счет бюджета; непоступление или поступление не в полном объеме в территориальные фонды экономически слабых регионов платежей на страхование неработающего населения. Для наращивания финансового потенциала системы медицинского страхования в период экономической нестабильности необходимо усилить контроль за уплатой взносов и платежей на обязательное медицинское страхование, а также изыскивать дополнительные источники финансирования.

Тема внедрения медицинского страхования в нашей стране достаточно новая, интересная и актуальная, поскольку касается каждого человека. Основной проблемой является низкий тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование, общее экономическое неблагополучие в стране и другие причины, тормозящие процесс реализации закона о медицинском страховании.

В заключение следует отметить, что, способствуя накоплению необходимых средств, медицинское страхование выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения.

¹ Типовые правило обязательного медицинского страхования. Письмо федерального фонда ОМ Сот 28.06.94, № 3-1354.

² Селиверстова О.А. "Учет отчислений в фонды ОМС и Фонд занятости "//Главный бухгалтер, 1996, №4.

³ Царегорцев А.Д. О реализации закона "О медицинском страховании граждан в РФ" //Экономика здравоохранения, 1996, №5.

⁴ Правила обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Новгородской области//Новгородские ведомости, 01.07.1998.

⁵ Гришин В.В. Об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование.// Экономика и жизнь, 1998, №9.

⁶ Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Утверждена Постановлением Правительства РФ от 11.09.98, №1096.